半岛体育官方网站医疗机构自查自纠整改报告

　　半岛体育官方网站医疗机构自查自纠整改报告辛苦的工作在不经意间已告一段落了，回顾一段时间工作的付出，总体情况有好有坏，是时候认真地做好自查报告了。那么一份详细的自查报告要怎么写呢？以下是小编整理的医疗机构自查自纠整改报告（精选9篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

　　成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度、专用运送工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。医疗废物转移交接本。保障医疗废弃物安全处置的正常运行。

　　分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封、贴上标签。

　　运送医疗废物专职人员在运送时，必须穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等，运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。收集转运医疗废弃物时，使用指定电梯，禁载人和运送医疗废物同时进行，电梯运送医疗废弃物后要立即进行消毒处理。运送车辆运送结束，及时清洁消毒。

　　医院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。对医疗废物时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。

　　根据《文山出入境检验检疫局、文山州卫生局关于在全州医疗机构开展进口医疗器械监督检查工作的通知》（文检联〔20xx〕21号）文件要求，我院积极参与配合，对全院的医疗器械质量安全情况进行全面摸查，现将自查结果汇报如下:

　　一、为保证购进医疗器械设备的质量和使用安全，杜绝不合格医疗设备进入，我院由专管后勤副院长及相关专业人员负责采购、质量验收等工作；对购进的进口医疗器械严格按照政府招标采购要求进行报批、采购，并对设备生产商及供应商资质进行严格审查；

　　三、为了保证设备运行正常和广大医护人员及患者的健康安全，由设备科专业人员对CT机、DR、彩超、自动生化分析仪等大型进口医疗器械的使用、运行情况进行检查，设备运行正常；

　　2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查医疗器械安全隐患，牢固树立安全第一意识，服务患者，不断构建人民满意的医院。

　　医院成立了以院长为组长，各科室主任为成员的安全管理组织，把药品、医疗器械安全管理纳入医院工作重中之重。建立完善了一系列药品、医疗器械相关制度，医疗器械不良事件监督管理制度，医疗器械储存、养护、使用、维护制度等，以制度来保障医院临床工作的安全。

　　制定管理制度，对购进的药品、医疗器械所具备的条件及供货商所具备的资质做出了严格的规定，保证购进药品、医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格药品、医疗器械进入医院。保证入库药品、医疗器械的合法及质量，认真执行出入库制度，确保医疗器械安全使用。

　　加强储存药品器械的质量管理，有专管人员做好药品器械的日常维护工作。防止不合格药品医疗器械进入临床，特制订不良事故报告制度。如有药品医疗器械不良事件发生，应查清事发地点，时间，不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报区药监局。

　　树立“安全第一”的意识，增加医院药品器械安全项目检查，及时排查药品医疗器械隐患，监督频次，巩固医院药品医疗器械安全工作成果，营造药品器械的良好氛围，将医院办成患者满意，同行认可，政府放心的好医院。

　　市卫生局与环保局联合检查组到我院检查督导工作，对医疗废物管理及污水处理存在的问题提出了监督意见，医院领导非常重视，尤其是污水处理不达标问题，指定医院感染管理科负责检查、督导、落实本院医疗废物及污水处理的管理工作，要求在五个工作日内完成整改，确保医疗废物处理及污水排放符合《医疗机构医疗废物管理条例》，《医疗机构污水排放标准》中相关要求。

　　一、根据《中华人民共和国水污染防治法》，《医疗机构医疗废物管理条例》的要求，结合医院实际情况，完善医院管理的各项规章制度，制定细致、实操性强的应急预案。

　　二、加强对病区护长、清洁工、污水、污物处理专职人员的培训，使他们熟悉医疗废物的收集、运送、贮存、转移、安全防护及紧急处理等知识。

　　三、设专职人员负责管理，鉴于此岗位的危险性，除每月增加100元补贴外，每年还进行健康体检一次，对乙肝表面抗原阴性者给予预防接种。

　　六、保持污水排放系统顺利通畅，污水处理专职管理员每天清除污水中的漂浮物及污泥，清理出的东西按感染性垃圾处理。

　　一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。

　　三、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次性使用医疗器械毁形登记本和收费票据等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。

　　四、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。

　　五、诊所自行处理医疗废物，定期定点将医疗废物拿到野外偏僻处焚烧处理（如医疗废物实行集中回收处理，前面文字则改为“诊所医疗废物交由××公司集中回收处理，双方签订有《医疗废物回收处理合同╱协议》，每两天交接一次医疗废物），有医疗废物处理登记本，对医疗废物处理情况进行登记。

　　六、能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识；上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。

　　根据市局要求，我店对20xx年度的医疗器械日常的经营活动，进行了严肃认真的自查，现将自检自查情况汇报如下：

　　1、在医疗器械购销存管理中，我店严格按照GSP的管理，医疗器械备案管理执行，制定管理制度对购进的医疗器械所具备的条件及供货商所具备的资质做出了严格的规定，保证医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入药房，保证医疗器械的合法与质量，认真执行验收制度，确保医疗器械安全使用。加强医疗器械的质量管理，有专管人员做好日常的医疗器械的维护工作，如有医疗器械不良事件发生，及时做好记录，迅速上报市药监局。

　　2、按照医疗器械经营质量管理规范要求，实行医疗器械分区管理，标志明显。对购进的器械的外观性状以及内外包装。标签。说明书标示等内容进行了详细检查。不存在使用过期、失效、淘汰的医疗器械的情况。医疗器械的储存严格按照医疗器械说明书和标签标示的要求完成。

　　3、根据GSP的管理要求，制定了医疗器械相关的管理规章、制度；完善医疗器械购进、销售、验收等记录，对发现的问题立即制定整改方案并实施。通过这次自查活动，我店认真学习医疗器械规范经营使用行为，加强店员学习医疗器械管理制度，增强业务知识，提高整体水平。在以后工作中，我们将会进一步完善各项经营管理制度，提高经营管理水平，保证医疗器械经营安全。

　　对于“医疗乱收费”我院领导高度重视，要求各临床及医技科室对本科室的医疗服务收费项目逐项进行自查自纠，并进入深入剖析，目前我院严格按照广西省乡镇卫生院收费标准执行，没有发现多收费、重复收费、分解收费、自立项目收费、自定标准收费、挂靠收费等违规收费行为。但为做到防微杜渐，我院采取了以下措施：

　　一、严格执行有关要求，组织各临床、医技科室医务人员认真学习和掌握医疗服务价格规范，所有收费标准一律按乡级标准执行，坚持一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，杜绝人为乱划价、乱收费现象。

　　三、为增加收费透明度，医院在门诊大厅制作了常用药物价格公示栏，接受患者监督，让病人“看明白病，花明白钱”。

　　四、规范药品购销和使用，严格按照国家基本药物执行零差价销售，每月底对门诊、住院处方进行检查，坚决禁止大处方和滥用抗菌药物现象。

　　五、加强行政管理和监督，建立健全投诉接待制度，设立举报箱、意见箱和举报电话半岛体育官方网站，并把处理结果及时通知当事人。财务科不定期到各科室巡查，每季度组织各临床组、医技科、妇产科进行交叉检查，发现有收费问题及时解决，对于乱收费的现象，医院核实后追究相关责任科室及人员的责任。医疗收费工作关系到广大群众的切身利益，我们将进一步加强管理，建立长效机制，有效规范我院医疗服务收费和药品价格行为，增强价格收费自律意识，杜绝医疗乱收费现象，切实减轻广大患者就医负担，让病人来我院“花最少的钱治好病”，使医疗收费工作健康、有序、规范运行。

　　为提高医疗卫生质量，县中医院根据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作服务对象既面对领导，又面向科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰巨。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素质，都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面认识。

　　1、医院院务公开的各种途径，如宣传栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新需要及时跟上。医院院务公开要根据实际情况运用多种途径相互协调开展。

　　2、医院未设立专门的检查结果查询电话，只有科室电话提供检查结果查询，面向患者提供的检查查询方式有限。要本着便民利民的服务理念开展多种渠道的检查查询，方便不同人群及时了解检查结果。

　　贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通过大家的积极努力能够通过医疗卫生质量督导检查的要求，完成院领导交办的各项任务，使医院办公室工作良性发展，取得新的突破，为医院的发展贡献一份力量。

　　根据美国食品药品监督管理局在X区发布的27号、29号文件精神，我院组织有关人员对全院药品和医疗器械进行了全面检查，现将具体情况报告如下：

　　医院成立了以院长为组长、各部门主任为成员的安全管理机构，将药品和医疗器械的安全管理纳入医院工作的重中之重。建立健全一系列药品和医疗器械相关制度、医疗器械不良事件监督管理制度、医疗器械储存、维护、使用和维护制度等。确保医院临床工作的安全。

　　制定了管理制度，对采购药品和医疗器械的条件和供应商的资质做了严格的规定，以保证采购药品和医疗器械的质量和安全，防止不合格药品和医疗器械进入医院。确保储存药品和医疗器械的合法性和质量，认真执行仓储制度，确保医疗器械的安全使用半岛体育官方网站。

　　加强储存的制药设备的质量管理，有专人做好制药设备的日常维护。为防止不合格药品和医疗器械进入诊所，制定了不良事件报告制度。发生药品和医疗器械不良事件时，必须查明不良反应或不良事件的地点、时间、基本情况，做好记录，并迅速向美国食品药品监督管理局区报告。

　　建立“安全第一”提高认识，加大医院药品医疗设备安全项目检查力度，及时排查药品医疗设备隐患，监督频次，巩固医院药品医疗设备安全工作成果，营造良好的药品设备氛围，使医院成为患者满意、同行认可和政府信任的好医院。

　　根据市委效能风暴工作领导小组《关于开展不作为慢作为问题专项整治的通知》市效能组发〔20xx〕2号，我局根据自身工作实际，结合当前正在深入开展的党的群众路线教育实践活动，对照要求开展专项整治工作，认真查摆自身问题，现将自查工作开展情况汇报如下：

　　我局组织全体人员，召开专题会议，传达文件精神，统一思想认识，局党组制定了具体实施方案，把“贯彻不到位、行政不作为、行政慢作为”作为治理重点，突出解决办事效率低下问题，推进机关作风明显转变，行政效能明显提升，作为当前一项重要工作来抓。成立专门领导小组，具体承担专项治理日常工作。党支部、各科室原原本本学习“八项规定”、省委“双十条”、市委“八项要求”，市委效能风暴工作领导小组《关于开展不作为慢作为问题专项整治的通知》文件精神,深刻领会八项规定的内涵和改进作风密切联系群众的重要意义，从小处着手，从小事做起，从现在做起，从身边事做起，推动“不作为、慢作为”问题专项整治活动向深入开展。

　　坚持把思想教育、检查整改、责任追究、完善机制贯穿始终，分动员部署、自查自纠、集中整治三个步骤进行。坚持主要领导亲自抓、负总责，分管领导直接抓、具体负责，层层抓落实。领导同志带头自我查摆，以科室为单位集体讨论，结合各自职责，采取自查和互查相结合的方式查摆问题，形成全局上下推进整治工作的强大合力，并针对查摆结果研究制定相应整改措施，坚持边查边改，强化整改措施和整改效果，确保整改到位。

　　领导小组督促全体人员按照要求、紧紧围绕市委市政府中心工作和招商引资工作重点，加强内部监管，严肃纪律，设立监督箱、公开监督电话，形成了与社会监督、群众监督互动的工作机制，加大督查督办力度，严肃查处不作为、慢作为行为，确保专项整治活动顺利进行，取得明显效果。对新、续建项目实行“一一二三”动态跟踪服务管理制度，即：每月一统计、一分析;根据项目建设进展要素每两个月赴县区和项目实施地进行一次实地调研，并查阅相关资料，了解情况;每季度组织专门力量对招商引资工作情况和重大招商项目进行重点督察，深入企业进行实地走访、座谈交流，认真听取企业在投资建设过程中遇到的困难、存在的问题和对招商引资、营造环境方面的意见及建议，发现问题及时协调解决，并形成高质量的书面分析报告，及时向市委、市政府提出意见和建议，不断创新招商引资工作机制,提高招商引资工作成效。

　　按照市纪委监察局党风政风监督室、市效能办的要求，我局严格实行干部请销假制度、上下班签到、中途查岗制度，坚持经常性地进行作风纪律教育，积极开展批评与自我批评，杜绝部分党员、干部纪律松懈现象。坚决克服形式主义、官僚主义，带头践行“以人为本、执政为民”和科学发展观，牢固树立大局意识、公仆意识、责任意识、发展意识和服务意识，加强作风建设，坚持以人为本执政为民、密切联系群众，内强能力素质、外树良好形象、争创一流业绩，建设坚定、求真务实、开拓创新、勤政廉政、富有活力、业务精通、作风优良的领导班子和遵纪守法、纪律严明、务实高效的招商队伍。

　　以“治庸提能力、治懒增效率、治散聚合力”为工作目标，进一步加强机关效能建设，强化党员干部能力意识、危机意识、责任意识和服务意识，形成勇于担当、敢抓敢管、真抓真管的良好氛围。强化服务意识，助力招商引资企业发展，坚决杜绝慢作为、不作为问题的发生。切实做到为企业服务，把企业的事当成自家的事来办，充分发挥部门职能，帮助企业出主意、想办法，为企业办实事、办好事，办成事，努力为企业和服务对象提供快捷、优质、高效的服务。切实做好对日常来访投资商的接待服务，认真落实首问责任制、限时承诺服务制，从政策咨询、证照办理、土地使用等方面作了大量工作，减少了办事环节，给每一位投资商一个满意的答复。同时对外来投资企业建档管理，规范完善外来投资企业档案400多户，纳入经常化服务，随时深入到企业了解运营中存在的困难和问题，为企业提供人才、技术、信息服务。

　　我局通过认真贯彻落实中央、省、市委各项规定、要求，深入开展“不作为、慢作为”问题专项整治活动，进一步树立了全局干部勤政意识、服务意识，自觉遵守“坚定，忠于国家、勤政为民，依法行政，务实创新，清正廉洁，团结协作，品行端正”的行为规范，改进了工作作风、密切了群众联系，也有力推动了招商引资工作的协调发展，取得了一定的`成效，但与上级要求，仍存在一些问题和不足：一是干部职工队伍思想作风教育需加强;二是服务全市经济建设、社会发展能力建设需强化;三是监督检查工作仍需加强。下一步我们将进一步加强以下几个方面的工作：

　　一是进一步深入学习。认真贯彻落实市委效能风暴工作领导小组《关于开展不作为慢作为问题专项整治的通知》市效能组发〔20xx〕2号文件精神，深入开展“不作为、慢作为”问题专项整治活动规定，在思想和行动上与党中央保持高度一致。各党支部、科室原原本本学习中央、省、市委一系列文件，深刻领会八项规定的内涵和改进作风密切联系群众的重要意义，从小处着手，从小事做起，从现在做起，从身边事做起，推动“不作为、慢作为”问题专项整治活动向纵深发展。

　　二是进一步强化管理。严格贯彻八项规定，领导干部带头严格执行。要坚持以人为本，带头改进工作作风，带头执行单位考勤制度，带头深入群众调查研究，带头密切联系群众，带头解决群众实际问题。严格工作纪律，严格考勤制度，对违反规定的进行严肃处理。

　　三是进一步加强廉政建设。健全完善防范措施，修订完善制度，加大监督力度，形成长效机制。通过认真深入开展“不作为、慢作为”问题专项整治活动，结合工作实际逐步建立一套廉政、高效、科学的管理体系，形成一整套的长效管理制度和机制，有效地促进各项工作的制度化、规范化、程序化，确保各项工作取得新成效。

　　为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我XX对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

　　我XX召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由XX任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

　　（一）机构自查情况：单位全称为“XX”，位于XX；法人代表：XX；主要负责人：XX。具有XX卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，处于有效期内。我XX对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。诊疗科目有外科、内科、中医科、妇科、检验科、预防保健科、全科医疗科、口腔科等。

　　（二）人员自查情况：我XX现有主治医师XX名，主管药剂师6名，检验师1名，主管护师名，护师8名，技师（放射）3名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗。

　　（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

　　（四）院内交叉感染管理情况：建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

　　（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

　　（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

　　（七）疫情管理报告情况：我XX建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

　　一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是人员紧张，工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

　　我XX一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

　　20xx-20xx年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。

　　自20xx年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：20xx年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查;20xx年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报;20xx年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。

　　三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督覆盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订《医疗机构依法执业承诺书》，发放了10万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。

　　各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署;行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查;杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控制等专家参与联合执法;温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导;丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。

　　三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告2019家，处罚4000家，罚款1922.78万元，没收违法所得228.38万元，并对12户给予暂缓校验，吊销《医疗机构执业许可证》83家，吊销医务人员执业证书15人，不良执业行为记分10023家。

　　行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政处罚力度，仅对省市级医院处罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次;有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。

　　经过三年行动的努力，不仅医疗机构的依法管理意识和依法执业情况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机制、依法监管能力方面也有大幅提升。主要表现在：

　　1. 医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业情况逐年好转。行动中发现医疗机构违法违规行为的数量逐年不断减少，且对违法违规问题都能积极主动整改到位。同时，通过对行动开展以来医疗机构行政处罚案件分析发现，医疗机构“原则性”违法违规行为明显减少。如“超核准执业范围开展诊疗”、 “放射诊疗设备未经许可”等较严重的违法行为逐年明显减少。

　　2.卫生行政部门依法行政意识增强。通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法执业守护健康”专项行动的认识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增强，对二级以上医疗机构违法行为的处罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。

　　3.依法监管机制更加完整、依法监管能力不断增强。初步建立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式;同时医疗卫生执法能力也不断提升，尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。

　　根据新一轮医改提出“到2020年，普遍建立比较完善的医疗服务体系”的改革目标和“推进公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅需要医疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强有力监督来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断继续深入开展。

　　各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗机构许可校验综合审查制度，进一步推进依法执业监管向纵深发展。

　　各地要加强综合执法能力建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能武等方式，全面提升依法执业监管能力。同时要导入行业管理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用;此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推进医疗废物、消毒院感控制等实施在线监控，提高监管时效性和实效性。

　　根据《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

　　院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。

　　医院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》、《药剂科工作制度》、《药房配方查对制度》、《药品采购管理制度》、《药品养护工作制度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理制度，通过制度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。

　　医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。

　　严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定， 我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《新农合医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。 建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质，确保从有合法资

　　格的企业采购合格药品。我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。备案了药品经营企业的《营业执照》、《药品经营许可证 》、《GSP认证证书 》、销售人员的授权书原件和身份证复印件，签订了药品质量保证合同。 根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。 购进的特殊管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。 购进的药品有供货单位的合法税票及详细清单，清单上载明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收制度，购进药品双人验收，并建立真实、完整的药品验收记录。药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。药品、器械购进验收记录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品在管理系统示警，报各使用科室进行促用。 药房、药库每日对药品进行巡查与养护，每月进行一次药品、药械的过期报损、霉坏变质报损工作，办理好报损报批手续和销毁报批手续，作好销毁记录，销毁人、监督人双签名，全年共报损过期药品11批次。药房、药库都安装了空调设备进行温湿度调控、有冰箱贮藏相关药品，药品都能按照贮藏要求贮存。

　　按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、每日对陈列的药品进行养护，监测温湿度，如超出规定范围，及时采取调控措施。 由依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药 以及安全用药指导。 调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均在处方上签字。 严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方，药品处方保存2年。 每年对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立健康档案。直接接触药品的工作人员未患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，身体健康。

　　为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全，在20xx年我县以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生机构依法执业水平，并取得了一定的成效。现将我县工作开展情况汇报如下：

　　我县目前共有各类医疗卫生机构34家，其中县属医疗卫生机构5家（包括3家县属医疗机构和2家公共卫生机构），乡镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡村医生21名，执业139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。辖区内有医疗废物集中处单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处，其余乡镇医疗机构废物自行焚烧处。7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家，规范率为85.71%。

　　我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保障医疗安全，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快发展的高度来认识，根据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监管职责。

　　在日常监管中，我县以乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构许可证管理、人员依法执业情况、医疗广告发布情况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否一致，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发现有违规违法现象的一律不予校验。二是加强对医护人员法律法规知识培训，提高依法执业意识。一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构内部对医护人员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行及时查处。特别是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等情况进行严肃处理。四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。目前除县属4家医疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。已开展31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。

　　我局积极从我县实际出发，注重实效，采取监督执法与加强整改相结合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处行为。一是重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处的规范化建设，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，监督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类收集和运送程序，规范建设医疗废物的暂时储存设施、设备。杜绝医疗废物的随意流失、泄露和扩散现象。二是对县属医疗机构医疗废物收集、运送、贮存、处等重点环节开展监督检查。三是对医疗废物集中处单位加强指导和监管。对医疗废物集中处单位的处能力进行评估，全面掌握处设施建立和运行情况。

　　我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范情况，在市卫生局上半年督查后，及时召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责人，根据督查发现的问题，共同商讨整改方案，落实各项整改责任，明确了以卫生局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。进一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，加强了医务人员的工作责任心和卫生安全意识，切实落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控知识培训记录等台帐资料，对格式不正确、登记不详细的登记表格进行修改，做到每项工作均有记录。二是现场指导整改，及时跟踪整改进程。

　　根据市卫生局医疗机构依法执业督查情况的通报以及督查组现场检查整改意见，我局及时对存在问题进行逐项督促整改。县卫生监督所承担指导整改职责，依据《执业医师法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构医疗废物处规范》、《发热门诊设规范》等法律法规、规章的规定，到各医疗机构进行现场指导。在医疗机构现有条件下，充分利用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解决存在的问题。同时加大对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至目前，相关医疗机构已完善了部分设施设备，如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行重新注册，对医疗废物处加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案；县人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作流程，加强对医务人员院感防控知识培训，对消毒供应室进行整改，设污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。

　　根据省、市文件要求，我县充分领会上级文件精神，结合我县实际，积极开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。一是加强学习，提高认识。局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，认真学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制定我县医疗机构不良执业行为记分管理工作实施方案和内容。二是落实职责，明确分工。县卫生局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理具体部门，及时将医疗机构不良执业行为和记分情况上报县卫生局医政科，由县卫生局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、收集、报告等工作。县卫生局相关科室、县卫生监督所按照责任分工实施医疗质量管理、监督执法。三是加强监管，促进提高。县卫生局相关科室、卫生监督所将采取日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分情况作为医疗机构年度校验必须提交的材料之一。通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满意度。

　　经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和医疗废物规范处情况得到进一步规范。但是因为人员编制、工作经费、交通等原因，还是存在以下几点问题：一是乡镇卫生院执业医师、执业人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。二是医疗机构对医护人员法律法规知识培训力度和次数不够，医护人员法制意识需要提高。三是县内医疗废物集中处单位虽然持有经营许可证，但许可项目中不包括医疗废物处。集中处单位焚烧炉趋于老化，对处能力带来一定影响。四是本岛以外的乡镇卫生院由于交通不方便，医疗废物不能集中处，各乡镇卫生院自行焚烧销毁处不规范，如医疗废物产生量少，存在暂存日期超过两天的现象。

　　（一）加强领导，提高认识，结合医药卫生体制改革，进一步提高医务人员依法执业自觉性，落实院感防控和传染病防治相应措施。

　　（二）进一步贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，规范医疗机构执业行为。

　　（三）坚持标本兼治，着力长效监管机制建设。结合《浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，探索对医疗机构的长效监管模式。

　　（四）维护医疗市场秩序，加大对有证医疗单位的监管力度，对中小型医疗机构根据已评定的量化分级等级，实行分类监管。

　　（五）加强医疗卫生法律法规知识宣传，提高群众自我保护意识，通过各种形式扩大投诉举报电话知晓率，形成全社会对医疗机构监管氛围。

　　为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：

　　我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

　　（一）机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇；法人代表：高凯宏；主要负责人：xx。具有xx卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：xxxxx，有效期限至xx年xx月xx日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位xx张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科；业务用房面积xx平方米。

　　（二）人员自查情况：我院现有主治医师xx名，住院医师xx名，主管药剂师xx名，检验师xx名半岛体育官方网站，主管护师xx名，护师xx名，技师（放射）xx名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、执业资格的`人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

　　（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

　　（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由孙承启、于爱英、王可福、崔建春等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

　　（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

　　（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

　　（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

　　一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；

　　二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

　　我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

　　为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我服务站对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

　　我服务站召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由任组长自查领导小组，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

　　（一）机构自查情况：单位全称为“科苑街道丰苑社区卫生服务站”，性质为民办非企业，位于。法人代表：。主要负责人：区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号20xx年12月23日。我服务站对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位6张，诊疗科目有预防保健、全科医疗。业务用房面积320平方米。

　　（二）人员自查情况：我服务站现有主治医师1名，执业医师1名，助理医师2明、3名。我服务站从未多范围注册开展执业活动。从未使用未取得执业医师资格、执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

　　（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案。定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

　　（四）院内交叉感染管理情况：成立有服务站内交叉感染管理领导小组，由等组成。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

　　（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

　　（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集。

　　（七）疫情管理报告情况：我服务站建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

　　（八）药品管理自查情况：经查我服务站从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。严格执行抗菌药物制度规定。

　　一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足。二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

　　我服务站一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

　　为了贯彻实施好卫计委发布的关于医疗精准扶贫帮困工作的实施意见，我院对医疗精准扶贫帮困工作进行了一次自查自纠，具体情况如下：

　　自卫计委有相关发文发到卫生院后，我院院长立马召开领导会议，对于如何开展医疗精准扶贫帮困工作进行了研究，并成立了领导小组。之后领导小组成员对各科室医务人员开展相关会议，让全体医务人员对医疗精准扶贫帮困工作做了一定的了解，方便了卫生院日后对医疗精准扶贫帮困工作的开展。

　　我院根据卫计委医政科发文，结合我院的现实情况制定了卫生院的《低收入农户首选药品目录》、《低收入农户首选检验检查项目目录》、《低收入农户“三合理”优惠措施》、《低收入农户医疗救助工作实施细则》和《贵重药品审批制度》等。这些制度规定了医疗精准扶贫帮困工作的对象，明确了这些用户可以享受的相关优惠，并在收费处、药房进行了公示，让低收入农户对自己能够享受的优惠有了基本了解。

　　我院在门诊收费处设立了“低收入农户医疗救助服务窗口”，张贴了明显的标识，在收费处、药房进行了公示，公开低收入农户相关优惠、减免项目、政策等。

　　我院在门诊收费处安装了低收入农户身份信息自动识别软件系统，低收入农户就诊时刷本人有效身份证就能确认身份，系统自动减免相关费用，免去手工操作带来的诸多繁琐程序和报销审批手续，既方便了低收入农户，又提高了救助工作效率。

　　我院对相关低收入农户进行了家庭签约服务，依托我院健康服务团队为服务范围内的低收入农户建立健康档案，并确保健康档案的及时更新和动态管理。

　　我院认真做好医疗救助情况登记工作，并指定专人负责收集、整理相关台账资料，按月及时上报《医疗精准扶贫帮困(低收入农户医疗救助)实施情况统计汇总表》。

　　在医疗精准扶贫帮困工作开展期间，我院和辖区内新村卫生室没有做好相关对接，没有及时收集到新村卫生室的低收入农户的相关信息，没有统计到其每月的救助信息。

　　我院基本公共卫生相关部门没有对签了家庭签约服务的低收入农户家庭进行上门随访，建立了健康档案但是没有具体统计，不能确定签了家庭签约服务的低收入农户的具体总数。

　　针对以上存在的问题，我院会及时进行整改。首先我院会和辖区内村卫生室做好对接，按时收集相关信息，确保上报数据的准确性。再者会和基本公共卫生相关部门做好对接，要求其对家庭签约服务的低收入农户认真建档，及时随访，真正为低收入农户带去帮助。最后我院会更加重视医疗精准扶贫帮困工作，努力做好医疗精准扶贫帮困工作。