半岛体育钦州市医疗保障局关于钦州市城区范围内的 民营医院医保政策执行情况 专项审

　　半岛体育钦州市医疗保障局关于钦州市城区范围内的 民营医院医保政策执行情况 专项审计整改的报告年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于

　　2.关于“三（一）1（2）多收经肠（胃）镜特殊治疗费用47402元（自治区飞行检查已清退32001元，剩余15401元未处理）”的问题。

　　该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。

　　①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;

　　②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；

　　③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。

　　3.关于“三（一）2（1）重复收取诊断类检查化验项目和药品金额601166.82元”的问题。

　　该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。

　　①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;

　　②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；

　　③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。

　　4.关于“三（一）2（2）重复收取心脏检查费用199183元（涉及医保基金149387.25元，自治区飞行检查已清退73712.4元，2021年自查清退42750元半岛体育，剩余32924.85元未处理）”的问题。

　　该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。

　　①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;

　　②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；

　　③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。

　　5.关于“三（一）3分解收费76418.70元（医保报销金额71412.25元，自治区飞行检查已清退26465元，剩余44947.25元未处理）”的问题

　　该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。

　　①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;

　　②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；

　　③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）半岛体育。

　　该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。

　　①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;

　　②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；

　　③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。

　　该问题正在整改。原因：违规金额尚未清退。钦州宝顺医院于2022年12月29日向钦南区医疗保障局提出缓退该违规费用，最迟缓退至2023年6月30日（详见附件1）。

　　①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈钦州宝顺医院领导班子成员及相关负责人（详见附件2）;

　　②钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院给予医院监管警示函处理（详见附件3）；

　　③钦州市钦南区医疗保障事业管理中心于2022年12月7日对钦州宝顺医院作出《医保基金违规行为处理的决定》。根据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2021年度）的第十条、第五十七条第（二）、第（三）、第（四）、（六）款、第五十八条的第（三）款的相关规定，责令医院退回违规金额。限医院于12月31日前将违规款退至钦南区城乡居民基本医疗保险收入专户（详见附件4）。

　　①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈了钦州宝顺医院、钦州心家精神病医院领导班子及相关负责人（详见附件2）；钦州市钦北区医疗保障局于2022年12月7日约谈了钦州爱尔眼科医院领导班子及相关负责人（详见附件5）。

　　②钦北区医疗保障局于2022年12月13日责成钦州爱尔眼科医院针对存在问题抓好整改工作：一是要进一步规范诊疗行为，在保障医疗安全和患者生活质量的情况下，严格遵守医保规定，对同一患者治疗不同的眼别眼疾时也要按规定进行报备。二是要严格按病种付费临床路径收治患者，确保所提供的医疗服务、材料质量和治疗效果符合要求。三是要强化医保政策培训，加深医务人员对医保政策的理解和认识，进一步提升诊疗水平和服务能力，更好地保障患者的医保权益，合理合规为患者提供优质服务（详见附件6）。

　　③钦南区医疗保障局于2022年12月17日责成钦州宝顺医院、钦州心家精神病医院针对存在问题抓好整改工作：一是严格执行各项医保的政策法规，合理收费、规范诊疗，二是加强政策法律法规的宣传及基金监管能力提升培训工作，进一步强化打击欺保，让医院从“不能骗”、“不敢骗”到“不想骗”，三是医院要建章立制，从源头上制度上加强管理，处罚要到个人及临床医务工作者，建立个人奖惩档案。给予医院监管警示函，以警示医院按规定整改，尽量能做到事前监管、事前提醒、防患于未然，责令医院按时将违规款项退至指定专用账户（详见附件7）。

　　①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈了钦州宝顺医院、钦州心家精神病医院领导班子及相关负责人（详见附件2）；

　　②钦南区医疗保障局于2022年12月17日责成钦州宝顺医院针对存在问题抓好整改工作：一是严格执行各项医保的政策法规，合理收费、规范诊疗，二是加强政策法律法规的宣传及基金监管能力提升培训工作，进一步强化打击欺保，让医院从“不能骗”、“不敢骗”到“不想骗”，三是医院要建章立制，从源头上制度上加强管理，处罚要到个人及临床医务工作者，建立个人奖惩档案（详见附件7）。

　　①钦州市钦北区医疗保障局于2022年12月7日约谈了钦州爱尔眼科医院领导班子及相关负责人（详见附件5）。

　　②钦北区医疗保障局于2022年12月13日责成钦州爱尔眼科医院针对存在问题抓好整改工作：一是要进一步规范诊疗行为，在保障医疗安全和患者生活质量的情况下，严格遵守医保规定，对同一患者治疗不同的眼别眼疾时也要按规定进行报备。二是要严格按病种付费临床路径收治患者，确保所提供的医疗服务、材料质量和治疗效果符合要求。三是要强化医保政策培训，加深医务人员对医保政策的理解和认识，进一步提升诊疗水平和服务能力，更好地保障患者的医保权益，合理合规为患者提供优质服务（详见附件6）。

　　①钦州市钦南区医疗保障局于2022年12月7日约谈了钦州宝顺医院、钦州心家精神病医院领导班子及相关负责人（详见附件2）；

　　②钦南区医疗保障局于2022年12月17日责成钦州宝顺医院针对存在问题抓好整改工作：一是严格执行各项医保的政策法规，合理收费、规范诊疗，二是加强政策法律法规的宣传及基金监管能力提升培训工作，进一步强化打击欺保，让医院从“不能骗”、“不敢骗”到“不想骗”，三是医院要建章立制，从源头上制度上加强管理，处罚要到个人及临床医务工作者，建立个人奖惩档案（详见附件7）。

　　我局将以此次专项审计为契机，针对反馈医保政策执行存在问题，认真总结,举一反三，加强管理，在问题整改中梳理工作思路、创新工作方法、完善长效机制半岛体育，在今后的工作中着重加强以下几个方面的工作：一是从医保政策落实、地方实际情况等多方面因素，深入剖析问题产生的根本原因，找寻监管短板弱项，标本兼治，力争在根源上解决问题，巩固审计整改成效。二是以问题为导向加强基金规范使用和管理，继续推进医保政策改革，全面提升医保基金监管力度。进一步加健、公安、财政等多部门的合作，健全部门联动机制，重点对分解住院、不合理收费、过度诊疗等违法违规行动进行严打，改善医保基金管理，确保医保基金安全有效运行。三是加强智能监控及大数据的智能化管理，建立健全科学理的监督机制，规范医院管理，做到事前提醒、防范未然，基金监管的全覆盖检查、专项整治行动和飞检、第三方、专家组评审有机结合起来，加强基金规范化使用管理，做到全程监管、不留死角、全方位深化打击欺保，为医保基金安全、规范、合理使用保驾护航。四是继续推进DRG医保支付方式改革，促进医疗机构诊疗行为进一步规范，医疗资源配置进一步合理，医保基金使用效率进一步提升。五是完善基金管理内控制度，形成部门之间、岗位之间、业务之间相互制衡、相互监督的内控机制，确保各项医保任务全面完成，遏制基金支出不合理增长，防范基金出险风险