半岛体育又一例不良事件！患者被压伤！这种危险因素一定要知道

　　半岛体育又一例不良事件！患者被压伤！这种危险因素一定要知道医疗器械相关不良事件是指合格的医疗器械在正常使用中发生的、可能导致受到伤害的、与医疗器械预期使用效果无关的不良事件。

　　有源医疗器械是指依靠电能或其他能源发挥功能的医疗器械，包括监护器械、电离辐射设备、实验室仪器等。随着医学技术的发展，临床工作对有源医疗器械的需求越来越高。随之带来的相关不良事件也随之增加。有文献指出，我国每年发生的医疗器械相关不良事件在四万起以上，严重影响患者生命健康安全。

　　早在2017年，中国医院协会就将“加强医学装备及信息系统安全管理”作为患者安全目标，并明确要求加强对医疗警报的管理。但在实际的临床工作中，因仪器的培训力度不够，医护人员对仪器操作不熟练，对仪器的警报处理意识不够等原因，导致医疗器械相关不良事件时有发生，有些甚至对患者造成不可逆的损伤。

　　院内抢救一心肺复苏的患者，患者于当日20:14分由救护车送入抢救室，转移至抢救单元后，抢救区连接心肺复苏仪进行胸外心脏按压。

　　20:24分患者恢复窦性心律，抢救去除心肺复苏仪器主机后，欲行心电图检查，发现患者胸口处可见一2cm×2cm的皮肤损伤，周围散在皮肤破溃半岛体育官方网站，中心处可见1cm×1cm 的皮肤发白，按压不变色。

　　检查复苏仪主机，发现按压盘已脱落（正常情况下，按压盘与复苏仪主机是一体的，除非人为拆卸，否则不会脱落），遗留在心肺复苏仪储存包内。

　　对患者破损皮肤给予消毒，转入EICU，与病房交接半岛体育官方网站。当天患者因病情恶化，自行办理出院，后续无法追踪皮肤情况。由于此患者发生医疗器械相关性损伤（指在临床工作中使用医疗设备导致患者皮肤/皮下组织与医疗器械的形状一致的局部损伤），当班随即上报不良事件，科室给予组织讨论。

　　科室采购仪器后在使用前会安排厂家人员给予培训，但后续缺乏培训，且对培训内容的接受程度不同，可能会造成对仪器设备的使用不当；也无具体的考核机制。

　　医疗器械在设计、制作过程中难免会有一些不可避免的缺陷，若使用过程中，又不能及时维护，则进一步增加了不良事件的潜在风险。因此半岛体育官方网站，科室器械管理小组应根据仪器使用的期限和频次，每月或每季度进行维护保养，记录在使用过程中出现的问题，定期向厂家反馈，进行改进。

　　另外，小组成员应根据本科室现有的医疗器械，制订相关培训内容，包括设备的用途、使用说明、注意事项等。建议针对每台仪器的相关操作规范制作宣教视频，并将视频二维码悬挂在仪器一侧，有效指导正确使用设备。

　　医院设备科应购进质量合格的产品，在源头降低医疗器械相关不良事件发生率。加强医护人员的培训，建立考核机制，加强有源医疗器械的管理，预防有源医疗器械相关不良事件的发生，保证患者安全。

　　[3]催骊,.医疗设备质量控制管理模块的改进研究[J].医疗卫生装备,2017,38(9):44-46．