半岛体育官方网站衢州市医疗保障局2021年度工作总结

　　半岛体育官方网站衢州市医疗保障局2021年度工作总结2021年，全市医保部门坚持以习新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习总关于医保工作的指示批示精神，紧紧围绕市委市政府和省医保局的改革要求和决策部署，夯实基础、深化改革、创新集成。全市医疗保障制度、运营、服务、监管的运行框架更加成熟，数字化改革、惠衢保、电子医保凭证推广应用等多项工作走在全省前列。两项工作荣获市委市政府“十条军规”正面典型通报表扬，连续获评全省医保系统工作先进单位。

　　一是抓好党史学习教育。制定党组理论学习中心组年度学习计划，以党史学习教育为主要内容，开展中心组学习研讨11次，党组班子成员上专题党课4次；编制《党史学习教育辅导手册》（1-6版），助推党支部“三会一课”提质增效。制定《市医保局“第一议题”制度》，健全学习长效机制，推动学习贯彻习新时代中国特色社会主义思想往深里走、往心里走、往实里走。二是重视干部日常管理和绩效考核。完善细化“模块化”绩效考核办法，强化干部参与模块工作的积极性和主动性，至三季度末共梳理8个模块考核事项604条。建立重点工作分级承办责任制、局领导周工作例会、处（科）室工作例会、重点工作月度专项督查、绩效考评结果定期通报亮晒等五项工作机制，着力解决干部工作责任心不强、沟通协调能力不足、统筹谋划能力欠缺等问题。举办为期一周的全市医保系统能力提升班，提升干部的素质和专业能力。三是强化干部能力和作风建设。结合市委“两专”能力提升工作，开展市医保局作风整治专项行动，对照两专要求查摆问题218条，并逐一剖析问题原因，制定整改措施，限时整改到位。同时加强检查审计，2021年完成3次外部审计和13次专项内审，以问题促整改，促优化。

　　一是全面做实基本医保市级统筹半岛体育官方。出台《衢州市关于推进基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》，实现全市医保基金统收统支，提高医保基金使用绩效和抗风险能力。二是提高医疗保障待遇水平。聚焦制度保障的精准性，减轻患者就医负担。将大病保险医疗费用报销比例从60%提高到70%，困难群众提高到80%；特殊门诊诊疗目录和药品范围增加10大类药品及40多项检查项目；建立国谈药品“双通道”管理机制，落实全市14家零售药店药品配备，更好满足广大参保患者合理的用药需求；统一全市公务员医疗补助政策，公务员医疗保障待遇更加有力、公平和规范。三是全面推广“惠衢保”商业补充医疗保险。聚焦补齐基本医保制度短板，推出零门槛、低保费、高赔付的“惠衢保”商业补充医疗保险。2021年参保率为73%，2022年参保率达到81.45%。2021年共赔付1.57亿元，赔付率92%以上。2021年医疗费用在20万以上、10-20万、5-10万、1-5万的参保群众分别降低了自负费用负担31.16%、24.05%、18.23%、9.18%。四是筑牢医疗救助民生底线。提高低保、低边、因病致贫人员医疗救助报销比例到80%、70%、60%。全市困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率100%。2021年全市资助参保人数9.6万人，实施门诊和住院救助6.53万人，基金支出1.77亿元。和柯城、江山合作，搭建防贫返贫分析系统和医疗救助人员数据库，确保困难群众精准识别、精准救助。五是建立疫情防控费用保障机制。2021年全市共支付疫苗接种费用4554万元，疫苗结算支出2.09亿元，将新冠病毒核酸检测从80元/次调整为40元/次、混检价格从20元调整为10元。

　　三、打造无感化服务支撑体系，推进公共服务优质共享 一是数字化改革工作成效明显。聚焦保障群众全生命周期医保权益事项，以医保支付为主线，通过数据驱动服务，将医保服务由“人找服务”变为“服务找人”，由“部门职能本位”变为“老百姓需求本位”。我局数字化改革工作在全市数字化改革工作推进会和全省医疗保障工作会议上作演示汇报。我市“浙里医保·无感智办”和常山县“意外伤害‘医’触即办”被省发改委纳入数字社会案例集。医疗费用一站式结算做法得到国办放管服专刊宣传推荐，省委省政府和国家医保局领导批示推广，并入选浙江省公共服务优质共享典型案例。衢江实现首例新生儿参保登记无感智办。二是顺利上线“浙江省智慧医保系统”。完成医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务；形成待遇支付、参保缴费164项政策需求集中梳理；实现80多亿条数据3轮清洗和迁移；绘制13大类14040项的多层次医疗保障体系结算逻辑图，明确所有业务事项和逻辑链条。2022年1月28日，经省市县49天的昼夜奋战，国家医疗保障平台在衢州正式切换上线，衢州医保系统成功实现异地跨“云”切换。三是夯实市县乡村四级精细化服务体系。衢州市牵头制定的《浙江省医疗救助服务规范》、《浙江省医保数字化经办规范》分别是浙江省医保领域首个省级地方标准和首个数字化经办省级地方标准。建立部门数据共享平台，形成“点到乡、人到村”的经办服务体系，发挥参保信息平台作用，实现应保尽保。全市户籍人口参保率连续两年位居全省第一。全省率先完成医保电子凭证推广应用目标。2021年7月，全省医保经办现场推进会在龙游召开。

　　一是医保支付方式改革提动力半岛体育官方。聚焦解决DRGs实施中出现的矛盾和问题，完善精神病、康复治疗的床日标准，落地50个DRGs支付同病同价目录，出台中医倾斜、特色专科倾斜等管理规定，开展全市病案交叉检查工作，促进医保的精细化管理和医疗费用的精准支付。全市住院医疗总费用增幅连续下降，从2017年15.4%、2018年9.33%、2019年7.32%、2020年-3.45%（疫情影响）、到2021年6.22%。二是医疗服务价格改革优方向。开展“腾空间、优结构”的价格改革，利用国家省集采药品耗材降价节约的空间，对冠状动脉搭桥术、髋关节置换等23项医疗服务项目价格进行了调整，调整总量约991万元。三是药械采购改革降药耗。加强治理药品、高值医用耗材价格虚高，执行国家、省级带量药品和耗材品种合计378个，平均降价50%以上，共节约患者医疗费用约2.25亿元。开展规范公立医疗机构药品耗材采购专项治理行动，全市规范整治不合理收入共1.35亿元。四是定点医药机构动态监测管全程。完成1193家定点医药机构的定点服务协议签约工作，续签率100%。建立定点医药机构绩效考核综合考评机制，对定点医药机构实行“季度拟评、年度总评”和“月度经营动态监测”；建立医保药品目录、诊疗目录、医保支付价格调整以及基金稽核监管的闭环管理机制。

　　一是智能监管提绩效。在全国率先建成智能监控、智能审核、智能风控“三智融合”医保云管家平台。将基金支付管控从“事后”延伸到“事中”“事前”，将医保管理由“出纳”转变为“经理”。2021年8月，我市在国家医保智能监控示范点终期评估获评“优秀”。二是重拳打击促规范。2021年，全市共计查处违规违约案件444起，追回违规金额1892.41万元，其中作出行政处罚7.60万元。衢州厚德堂中医门诊部骗保案成为首起移送公安机关进一步侦查的医疗机构违法案件半岛体育官方。2019-2021年，我市共解除医保服务66家，暂停医保服务176家，移交司法机关26人，追回违规金额1.24亿元，百万以上大案14件。三是多元共治强机制。联合公安、卫生健康等7个部门集中开展打击欺保专项整治行动，推行信息共享和违规联合惩处；创新引入第三方大数据监管，提升查处精准性；出台信用管理办法，指导成立衢州市中药饮片产业协会，强化行业自律，全力构建医保基金监管社会共治、齐抓共管工作氛围。

　　2021年，医保基金运行情况平稳。全市户籍人口参保人数236.86万人，参保率99.97%，全市定点医药机构1193家。全市全年医保基金收入60.45亿元，基金支出50.55亿元，累计结余61.28亿元。全年获得医疗服务与保障能力提升中央补助资金2229万元。获得城乡居民基本医疗保险中央补助直达资金、城乡医疗救助补助资金8.48亿元。