半岛体育钦州市卫生计生委关于对钦州市新农合基金审计整改情况的报告(钦卫计委函〔2

　　半岛体育钦州市卫生计生委关于对钦州市新农合基金审计整改情况的报告(钦卫计委函〔2017〕51号)号）后，我委领导高度重视审计报告中指出的问题，专门召开审计整改工作会议，指定基层卫生科协助市新农合管理中心工作人员落实抓整改，针对审计报告中提出的问题，认真分析，逐项梳理半岛体育官方网站，查漏补缺，确保问题整改有着落、有回声、见效果。现将整改情况汇报如下：

　　针对新农合审计组对新农合工作提出的问题，重新调取和审核原始档案、材料，依据新农合相关政策、制度，逐项核实，对有可能存在类似问题的单位及材料要求进行了自查，对工作流程中存在的不足，及时进行了调整，采取了整改措施，进一步补充和完善。在整改过程中，我委有针对性地向承办新农合大病保险的商业保险公司发出《关于请协办市新农合基金审计报告提出存在问题整改意见的函》（钦卫计委函〔2017〕9号），向两家社会资本举办的定点医疗机构发出《钦州市卫生计生委关于做好新农合基金审计报告提出存在问题整改工作的通知》，以上单位在规定的时间递回复函1份，整改报告2份。为确保整改效果的真实性，我委还组织人员赴部分定点医疗机构进行了现场核查。

　　对审计报告中指出的存在问题，根据整改落实的难易程度，按先急后慢、先易后难、立行立改、注重实效的原则，逐项落实问题整改。

　　为了落实该问题的整改，我委致函(钦卫计委函〔2017〕9号)中国太平洋人寿保险股份有限公司钦州中心支公司（以下简称“太保寿险钦州中支公司”），该公司在复函(钦太保寿函〔2017〕9号)中称，根据中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的通知（保监发〔2013〕19号）第三十四条规定：保险公司应加强大病保险的资金管理，建立大病保险保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金，公司自2016年6月之前，对于大病保险业务，通过设置专属的“机构、险种、部门”关键字段进行会计核算。2016年6月以后才对新农合大病保险基金进行专账管理，独立核算。

　　针对大病保险保费专账管理的问题，我委与市发改、人社半岛体育官方网站、财政、民政部门在开展2014年大病保险年度工作考核评估时，财政部门已明确指出，在我委与市人社局联合下发的《关于2014年度城乡居民大病保险工作考核评估情况的通报》（钦卫计委基层〔2015〕20号）中还作为存在问题进行了通报。但直到2015年底我委和市人社局组织开展第二病保险招投标时，将此项内容作为招投标的条件之一后，该公司才完成了对基金管理实现单独财务核算管理。鉴于新农合已移交人社部门管理，建议在今后大病保险工作中，要切实加强对商业保险公司大病保险保费的监管，保证基金专款专用。

　　按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于转发自治区发展改革委等部门关于开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（桂政办发〔2012〕323号）和《钦州市人民政府办公室转发市发改委等部门关于开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（钦政办〔2013〕23号）等文件精神，自2013年起我市作为全区首批启动大病保险制度的两个试点城市之一，本着先行先试、探索经验的原则，在进行公开招投标时，谨慎地选择了“综合管理成本为4.8%”，略低于（桂政办发〔2012〕323号）和（钦政办〔2013〕23号）文件中关于“综合管理成本不高于大病保险总额5%”的规定。

　　在（桂政办发〔2012〕323号）和（钦政办〔2013〕23号）文件中，对大病保险综合管理成本提出了“实行总额控制、限定范围，在限额内据实列支”等规定，同时,明确综合管理成本通过公开招投标确定。在双方签订的大病保险协议相关条款中也提出“综合管理成本主要用于大病保险各项管理成本支出，结余留用，超支自负”。《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》（保监发〔2016〕86号）中第二十五、二十六、二十七条对大病保险的经营管理费用做了更加明确的规定,如“第二十五条:大病保险经营管理费用按照费用属性分为专属费用和共同费用。”和“第二十六条：专属费用是指专门为大病保险发生的，能够直接归属为大病保险的费用，主要包括：大病保险专职工作人员的相关费用、大病专用资产折旧、租赁费等；专门为大病保险业务发生的会议、差旅、培训等日常经营费用；大病保险专用信息系统建设及维护费用等。”,“第二十七条：共同费用是指与大病保险业务直接相关，但不能全部归属于大病保险业务的费用。共同费用的类型主要包括：兼职大病保险工作人员的薪酬及福利；资产占用费含办公职场租赁及相关费用、车辆及电子设备耗材等相关费用；大病保险相关的信息系统建设维护费用等。”因此，在审计报告中提出新农合大病保险综合管理成本用于列支系统培训费、技术服务费、办公用房租赁及装修费等项目费用属于违规的问题，为此，我们认同太保寿险钦州中支公司在复函中提出的意见,认为这些支出是用于大病保险管理支出的，应是符合大病保险综合管理开支有关规定的。

　　至于审计报告中指出综合管理成本仍有结余的问题，据了解，主要是该公司仍未支付广西冠新软件公司的软件服务费等应付未付的费用，我们已责成该公司及时进行整改。此外，在2016年重新组织开展第二病保险公开招投标时，我们在总结前三年工作经验的基础上，已将综合管理成本下调至3.5%。鉴于新农合已移交人社部门管理，建议今后对大病保险综合管理成本要严格监管，以年度为单位进行综合评估，并每年进行调整。

　　此问题是在实施大病保险试点工作的初期遇到的由于行业间政策“打架”所致，主要原因是保险行业的主管部门围绕“大病保险”这一险种是否属于“长期”或“短期”的问题，引起保险行业行政主管部门在执行政策时的引发部门的“打架”。

　　在（钦太保寿函〔2017〕9号）复函中提出，依据《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发（2013）19号）“第十七条：大病保险保险期间为一年”的规定，保监会依据“短期健康险”的规定按保费的0.8%计提保险保障基金，先后于2013年、2014年从经营管理成本列支145.72万元。直至2015年国务院办公厅发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号），文件提出“对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金”的规定后，保监部门才减免了大病保险的保险保障基金，但上交的费用已既成事实无法追回。

　　根据《保险法》第二十六条“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为2年”规定和双方签订的新农合大病保险协议约定，年度大病保险资金财务结算时间为次年3月底前完成，实际结算时间为保险期满2年后完成，2014年、2015年度钦州市新农合大病保险资金结算经我委沟通对接后，至2017年4月底双方已全部完成了资金结算。至于2016年度新农合大病保险的参保人员目前仍处在索赔有效期内，资金结算工作将交由市人社局负责。

　　自市新农合管理中心批复成立到2016年3月投入运行，存在着人员编制缺乏(仅4人)、机构班子不健全(正、副主任不到位)、信息化建设滞后等问题，在实施对定点医疗机构监管过程中，难以如期完成事前、事中、事后的全面监管，为此，我委建立以医疗机构科室负责一级审核、医保科负责二级审核、市合管中心负责审核的“审核”制度，平时，市合管中心工作人员主要依靠网上系统审核为主，通过网络系统监管，及时发现、纠正定点医疗机构存在的违规问题，最大限度地实施对定点医疗机构监管。

　　自2016年底起，新农合管理职能已移交市人社局统一管理，人社部门在人力资源、信息化建设、监管手段上优势突出，监管工作得到了全面加强，从2017年起，经常组织人员不定期地深入定点医疗机构，对住院病人、医疗行为、医疗费用等情况进行综合审核，同时，统一了全市城乡居民医保信息管理系统，统一安装部署了医疗智能监控软件，这些措施，都进一步健全和完善对定点医疗机构事前、事中、事后的监管，保证医保基金的使用安全。

　　对定点医疗机构及医务人员提出以“合理检查、合理用药、合理收费、合理治疗”为中心，引导广大医务人员合规开展医疗诊疗活动是深化医改的根本目标之一，为此，结合实际，我委制定了《钦州市卫生计生委关于开展对定点医疗机构部分诊疗项目及住院病种进行重点审核监测工作的通知》（钦卫计委基层〔2016〕13号），目的是通过建立行业规范，促使定点医疗机构强化内部管理，加强行业自律，同时，也进一步提高医院医保部门的监管地位和作用，共同参与控费。但在实际工作中，一方面是由于定点医疗机构医保人员专业水平有限，经验不足，责任心不够强，审核时未及能时发现问题；另一方面是由于市合管中心审核人员力量严重不足，既要负责管理市级定点医疗机构，又要协调全市的新农合管理工作，无法实现对住院病人及诊疗重点项目100%的审核。平时，主要依靠医疗机构医保科（办）审核为主，新农合管理人员主要采取网上审查的方式审核。

　　自2016年底新农合移交人社部门管理后，人社部门在人力资源、信息化管理、监督手段上均有了明显的加强，特别是通过部署安装信息化智能医疗审核监控系统，将逐步解决定点医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理收费等问题，有效地控制医疗费用不合理增长。

　　针对审计报告中提出的钦州海湾护理院的问题，我委专门下达了《钦州市卫生计生委关于做好新农合基金审计报告提出存在问题整改工作的通知》，并将整改要求扩展到相同性质的钦州爱尔眼科医院。通知下达后，两家医院均在规定时间内组织了自查自纠，并提交了整改报告。2017年9月5日，我委组织人员到两家医疗机构对整改情况进行现场审核，其中：

　　（1）钦州海湾护理院整改情况。一是补充完善了2016年1-12月份的财务收支报表，每月财务资金收支凭证可见；二是随机抽查并打印了2016年5月、11月药品销售统计表和2016年5-12月份药物购进明细表，药物出入库清单较齐全；三是医院为财务科配置了专用电脑，并由财务人员设置开机密码，财务室做好安全保障，保证财务管理安全；四是对原使用的低版本的医院财务管理软件进行系统升级；五是添置了移动硬盘1个，用于备份财务数据，避免数据丢失；

　　（2）钦州爱尔眼科医院整改情况。该医院属于集团上市股份制公司，公司有较完善的财务管理系统和财务内部审计制度，财务人员现场审核财务报表系统，能较完整改地反映医院财务收支的来龙去脉。在药品耗材管理方面，该医院也统一使用集团公司配送的药品及耗材，执行集团公司制定的收费价格政策。

　　我们认为，审计报告中反映的对定点医疗机构资格考核认定不严的问题，重点是对社会资本举办的医疗机构的监督整改问题，经过现场核查，钦州海湾护理院的整改已基本达到了预期效果。鉴于新农合已移交人社部门管理，建议在今后的工作中，要切实加强对社会资本举办的医疗机构的监管力度，进一步健全和完善定点医疗机构准入和退出机制，强化协议管理和违规问责，一旦发现违规行为，要予以严肃查处。

　　一是由于新农合管理中心的财务人员变动大，几经易人，账册管理不够健全；二是由于财务人员考虑所附的拨付申请表和结算统计表资料太厚、太多，未及时装订附上。经审计人员指出后，已按要求及时补充完整了所有原始凭证材料。

　　新农合管理中心的财务人员变动后，到2016年底临时财务人员才将全部原始凭证移交到现任的兼职会计手上，导致账务不及时处理。经审计人员指出后，已按要求及时补充完整，并按时进行了会计核算。

　　由于市新农合管理中心于是2016年3月成立后不久，又获悉年底移交人社部门管理的消息，故一直不购置财务软件，所有财务收支全部依靠手工做账。由于手工操作失误，导致会计账簿入账后会计报表还是反映上一个月的数据，出现会计账簿和会计报表不符的问题。经审计人员指出后已及时更正。

　　经审计人员指出后，已将原始资料进行补充和完整，并对现有的会计凭证所附原始资料进行复查核实，杜绝类似现象出现。

　　我们认为，此问题已完成了整改。特别是从新农合移交人社部门管理后，通过财务系统软件管理后将大大提高核算水平。

　　在医疗机构一站式即时结算大病保险时，新农合系统将参保人员住院结算信息向保险公司大病医疗保险平台转输，由于医疗机构基本医疗结算系统的信息没有及时同步更新为标准的出院诊断，导致保险公司的大病保险平台对不符合书写规范的疾病诊断无法正常保存，而医院的结算系统是正常的，但保险公司在进行大病保险资金结算时却在“结案表”中出现了“出院诊断”空白情况。

　　2016年度新农合移交人社部门管理后，2017年6月15日更换新系统后，原新农合大病保险结算系统已经停用，目前，保险公司及人社部门正就大病保险系统软件问题进行开发完善，太保寿险钦州中支公司提出承诺该问题将于今年底前整改完毕。

　　审计报告中指出，大病保险理赔台账中领款人证件号空缺（6415条）的问题，经核查，主要原因是保险公司向医疗机构支付的大病保险一站式结算垫付款，其领款人是各医疗机构，故理赔台账上无领款人证件号（共5651条，占88.1%），此外，

　　其余台账领款人的证件号空缺，由于部分领款人的证件号已在大病医疗保险平台上已有记录留存，是操作人员在系统平台中导出数据时误操作所致（764条，占11.9%）。针对此问题，保险公司来函称，一是完善大病保险系统软件，二是加强业务人员的规范培训，确保台账管理不再出现上述情况。

　　人次住院起付超过了单次起付线元，是由于新农合参合人员一年内多次住院，住院起付线累计叠加的原因，索赔时一次性提交既往多次住院材料，是按方案规定是正常操作，保险公司将参保人员符合大病保险赔付的多次住院进行并案处理，将住院起付线等各类费用进行分类合并后核定赔付金额。2017年起两保整合后，一站式即时结算已覆盖了所有结算业务，多次住院的参保人员在每次住院后均进行即时结算，已不再存在多次住院累加的情况。

　　4）关于对基本医疗保险统筹支付为0，而大病保险有赔付金额的赔案核查情况审计报告指出，所罗列的部分条目存在基本医疗统筹基金支付额为0

　　26人次。经再次核查相关赔案，此问题是参合人员年度内多次住院，其医疗费用在新农合报销总额已达到最高封顶线万元后，新农合参合患者再重新住院时新农合统筹基金已不再支付，显示“统筹基金支付额为0”，但按大病保险协议的约定，保险公司须按方案规定实施大病保险理赔，也充分体现了大病保险制度的保障托底作用。我们认为，此问题已完成整改

　　）关于台账中存在身份证号不全或异常的情况说明及相应整改情况审计报告中列举有理赔对象的身份证不全的问题，经核实，原因之一是新旧身份证号仍在同步使用的问题，原部分参合人员仍在使用15位数的身份证，这些参合信息经过系统对接传送到大病保险理赔系统时出现了错误；另一原因是享受母婴政策的新生儿因尚未办理户口登记，没有个人的身份证信息。

　　针对新旧身份证号数据传输的问题，太保寿险钦州中支公司已向钦州市城乡居民大病保险主管部门提出规范基本医疗参保人员身份信息管理的建议半岛体育官方网站，并在新的管理系统开发过程中进一步完善；针对新生儿无身份信息问题，保险公司将新生儿视为一个独立的个体，在业务系统中对仍未办理户口登记的新生儿自动生成公司唯一身份标识码，使他们也享受到大病保险保障。我们认为，此问题正在整改完善中。

　　6月中旬起，市人社部门停用并替换了原新农合信息管理系统，统一使用了全市城乡居民基本医疗保险信息管理系统，并逐步实现从市、县（区）、镇、村各级报销数据信息的互联互通。统一信息化管理后，原来新农合市级统筹过程中的信息化管理不统一，个别县、区由于系统不完全对接而出现医保报销的“梗阻”“孤岛”问题将得到彻底解决。我们认为，此问题正在整改并不断完善中。