半岛体育官方网站安顺市医疗保障局2020年工作总结

　　半岛体育官方网站安顺市医疗保障局2020年工作总结年以来，市医保局深入学习贯彻习新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持全面从严治党，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。努力克服机构新、人员少、机制缺等困难,迎难而上，砥砺前行，忠诚践行新时代赋予的新使命。坚决落实中央、省、市新冠肺炎疫情防控和决胜脱贫攻坚工作各项决策部署，统筹推进医保业务整合，落实医保扶贫、医疗救助等政策，强化定点医药机构监督管理，确保医疗保障制度运行平稳，基金安全可持续发展，医保待遇稳步提升，医保扶贫成效明显，参保群众获得感、幸福感明显增强。

　　始终坚持把医保脱贫攻坚作为工作的重中之重紧紧围绕“基本医疗有保障”目标任务，建立参保对象精准识别机制，严格落实定额资助标准，建立完善“一站式、一单清”便民服务体系，建立防止因病返贫致贫监测机制，确保建档立卡贫困人口动态应保尽保、应资尽资、应报尽报。截止11月，全市建档立卡贫困人口参保545651人，异地参加城乡居民医保4288人。因死亡、失联等合理化原因未参保的125人，实现当期建档立卡贫困人口动态应保尽保；全市累计资助参保缴费553354人，资助资金6912.90万元；全市看病就医报销受益303.68万人次，报销资金123224.60万元，其中获住院保障31.10万人次，报销资金105428.90万元，全市建档立卡贫困对象享受医保待遇669865人次，医保资金支付31620.69万元，实现应报尽报。

　　认真落实习总对医保基金监管工作的重要批示精神，守护好老百姓的“救命钱”。不断健全完善基金监管长效机制，深入开展打击欺保政策宣传，有效开展打击欺保专项治理和检查，从严查处违规行为。组建全市医保专家库，进一步加强医疗保障监管，规范医保服务行为，推动医保专家咨询工作机制的建立完善。医保专家库下设医疗医药、信息系统、财务审计、医保监管、药品采购（含价格）5个工作组，首批入库专家240名。同时，常态化、长效化开展打击欺保政策宣传，营造了不敢骗、不能骗、不想骗的良好氛围。全年开展县（区）交叉检查、市级专项治理检查及规范使用医保基金专项检查半岛体育官方。2020年全市共检查定点医药机构676家，其中检查定点医疗机构281家、处理271家（解除定点服务协议1家）；检查定点药店395家、处理220家（解除定点服务协议3家），全市共计追回资金554.51万元。

　　2020年，全市职工医疗保险参保人数为：24.1万人，职工医保基金（含生育保险）共计收入77259.98万元，基金支出61701.90万元；城乡居民基本医疗保险参保人数237.30万人，筹集到位金额192696.36万元（其中，中央到位106983万元，省级到位18911.3万元，市级到位3107万元，县级到位4665.17万元，个人筹资收入59029.89万元），城乡医保基金业务支出      131709.26万元。

　　一是成立疫情防控领导小组，从机制上切实加强对防控工作的组织领导，确保各项防控措施落实到位。及时组织召开疫情防控专题会，对我局的防控工作进行安排部署。二是及时做好患者救治费用的保障。将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部纳入医保基金支付范围。对异地就医患者先救治后结算，报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定，减少患者流动带来的传染风险；对集中救治的医院，预拨1800万元医保资金以减轻医院垫付压力，保证救治工作顺利进行；对防控所需的药品和医疗耗材，在医保平台不能保证保障的情况下，可由医疗机构自行线下采购，保证应急使用。同时做好新冠肺炎费用结算工作。目前已完成安顺市疑似及确诊新冠肺炎患者两批次，共计12人的结算工作，结算金额约为4万元。三是落实“六稳六保”，大力支持企业复工复产。对市内参保企业职工医保单位缴费部分实行减半征收、可缓缴职工医保费、免收滞纳金等。共计完成3154家企业和1384名灵活就业人员的职工医保阶段性减征工作，共计减征费用7535.8万元。四是以实际行动关心关爱医护工作者。市医保局迅速携手商保机构，对抗击新冠肺炎的医护人员捐赠新冠肺炎人身保险，两项保险保额达27亿余元。五是积极做好新冠肺炎疫情防控期间宣传工作。对全市两城区各定点药店进行检查，检查各定点药店是否趁机哄抬物价、违法销售假劣药品医疗器械（口罩）等，进行疫情防控知识、医保政策的宣传。

　　一是创新职工医保征收方式，及时开通医保网上服务大厅，方便参保单位网上办理职工医保缴费相关业务，认真做好参保单位医疗保险费的征收工作。同时配合税务部门做好城镇职工医保涉企征缴职责划转工作，配合人社部门起草我市城镇职工医保涉企征缴职工划转相关工作文件，并指导县（区）切实做好城镇职工医保征缴业务工作。全市城镇职工基本医疗保险参保人数为24.1万人，基本医疗保险费（含生育保险费）共计征收77259.98万元，大额医疗互助保险费2660.98万元。二是与税务部门密切协作，全面落实城乡居民基本医疗保险参保工作。扎实做好新冠肺炎疫情防控和决战决胜脱贫攻坚期间城乡居民基本医疗保险征收工作，守住防控新冠肺炎和打赢脱贫攻坚两条底线，下发《关于认真做好抗击新型冠状病毒感染肺炎疫情和决战决胜脱贫攻坚期间城乡居民基本医疗保险征收工作的通知》。为及时解决城乡居民医保征缴工作中实际发现的问题，市医保局、市税务局组成联合督查组分赴各（县）督查指导征缴工作，并收集县区反映的问题制定下发《安顺市医保局 市税务局关于2020年城乡居民基本医疗保险征缴有关问题处理意见》。截至2020年11月底全市城乡居民医保已完成登记参保2372963人。

　　一是完成全面取消医用耗材加成同步调整医疗服务价格工作。深入推进医药价格改革和医疗服务价格动态调整，编制印发《安顺市取消医用耗材加成调整医疗服务价格实施方案》，全市共调整1496项医疗服务收费项目价格。理顺各级医疗服务比价关系，形成分级统一的收费标准，提高医保资金使用效率，实现医保资金可承受、群众负担总体不增加、医院发展可持续的目标。二是完成新增医疗服务价格项目3项。联合发改、财政部门为应对新冠肺炎疫情制定临时新增医疗服务价格项目“新型冠状病毒核酸检测”115元/次。

　　深化医疗保障制度改革，下发20个文件，召开药品集采工作推进会对全市药品（高值医用耗材）集中采购工作进行安排部署。一是完成国家组织3个批次药品集中带量采购数据上报工作，涉及113个品种（170个规格）共计采购报量2998.5万片/支/袋。完成五省市第一批常用药品联合带量采购及西部省际联盟组织未过评药品带量采购数据填报工作。二是完成国家组织高值医用耗材（冠脉支架类）集中采购相关数据填报工作，集中采购报量280个; 完成贵州省组织冠脉球囊集中采购约定采购量的报送工作，集中采购报量1292个；完成四省市医用耗材集中带量采购报送工作，共组织全市11家二级及以上公立医疗机构参加报量。

　　一是做好医保信息系统迁移整合工作。为确保我市城乡居民（原城镇居民和原新农合）基本医疗保障待遇支付标准的统一，我市率先在2020年1月1日将原城镇居民数据全部迁移到原新农合系统中进行管理，并在8月顺利将新农合系统迁移整合到城乡居民医保系统，进一步统一城乡医保政策，确保政策及待遇标准真正统一。二是做好医保骨干网络建设。按照国家医保局对今后医保信息系统建设要求，我市根据省医保局对医保骨干网络招标结果选择贵州移动、贵州联通作为我市医保骨干网络的承建商。三是加大医保信息化能力经费投入。为推进全市医保骨干网络的搭建，经市医保局党组研究决定，全市共计下达46万余元用于补助县（区）做好医保骨干网络的接入工作，确保村卫生室医保网络能够正常使用。四是做好乡镇卫生院、村卫生室医保信息系统培训工作。对全市所有乡镇卫生院、村卫生室组织开展三轮城乡居民医保信息系统培训，确保所有乡镇卫生院能够正常开展医保报销工作。截止目前，全市1442家村卫生室实现直接结算全覆盖。五是做好医保业务编码数据库动态维护。按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，配合国家、省医保局共同搭建统一的动态维护平台，实行“纵向全贯通、横向全覆盖”，形成自上而下、统一规范的医保信息业务编码体系。截至目前全市医保定点医疗机构已维护 179  家；医保药店已维护522 家；医保医师已维护4113  人；医保已维护 4790  人；医保药师已维护 511 人。

　　为做好义务教育阶段学生参保工作，我局及时与教育、税务、财政部门协调，经市政府同意，联合印发《

　　进一步规范全市医保政务服务事项、优化服务流程，持续加强行风建设。一是全面推进“一站式”“一单清”工作。做好市域内定点医疗机构实行“一站式”“一单清”现场即时结报工作，实现数据多跑路，病人少跑腿，提升建档立卡贫困人口就医满意度和获得感；二是不断扩大异地就医结算范围，持续抓好异地就医结算工作，进一步简化优化服务流程，扩宽服务渠道，开通电子转诊、电话转诊备案等服务。三是针对部分村卫生室未开展医保结算业务的问题，召开专题部署会，与卫计部门密切协作，压实卫生院（中心）监管责任，目前，全市1442家村卫生室已全部开通医保结算系统，正常开展医保报销业务，实现村卫生室医保结算全覆盖。

　　医保电子凭证是全国统一的医保信息平台的重要组成部分，是参保人办理医保业务的身份凭证，由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一、跨区域互认，全面适用于就医、购药、缴费等各项业务。医保电子凭证的广泛应用，标志着医保服务从“卡时代”迈向“码时代”，具备积极意义和广阔前景。全面推广应用医保电子凭证，是提升医保公共服务能力和水平的必然要求,是让人民群众享受更优质、更便捷医保服务的现实需要，是提高医保治理能力、完善便民服务体系、促进“互联网+医保”发展的具体体现。根据《国家医疗保障局办公室关于全面推广应用医保电子凭证 的通知》（医保办发〔2020〕10 号）及省医疗保障局要求，我市积极开展医保电子凭证的应用推广工作，截止目前我市医保电子凭证已激活48.52万人。

　　为进一步提高城乡居民医疗保障水平，切实减轻重大疾病患者医疗费用负担，受贵州省医保事务中心委托，我局组织评审组对关岭自治县人民医院申请七类重大疾病开展省级定点医疗机构评审工作。最终关岭县人民医院被纳入贵州省城乡居民直肠癌（手术治疗）、老年性白内障等七种疾病重大疾病定点救治医疗机构，为县域内重疾病患者看病就医减轻经济负担，切实满足群众看病就医需求。

　　一是大力宣传党的方针政策，努力提升政策知晓率和群众满意度。2020年以来，工作组先后组织开展两轮次大排查，大走访活动，深入群众家中访贫问苦，实地摸清群众生产生活情况，分析致贫原因，按照要求建立并修改完善所有贫困户一户一档资料。驻村工作组多次入组召开脱贫攻坚政策宣讲院坝会，大力宣传脱贫政策，提振群众脱贫信心和政策知晓度。二是帮助建强基层组织。帮助村党组织建立完善了各项管理制度，所有涉及村民及村发展重大事项均由村支两委会议共同讨论。同时建立完善村级党组织后备干部等各类台账，通过学习反复强化两委及全村党员党员意识，落实两委联席会议、“四议两公开”等要求，努力打造脱贫攻坚的坚强战斗堡垒。三是帮助推动经济发展。围绕县、镇产业发展思路，全力助推上级产业发展任务落实的同时，帮扶单位市医疗保障局多方筹措资金19.8万元，实施生态散养鸡项目，召开全村贫困户项目实施大会，明确项目实施要求及贫困户利益联结方式，通过散养鸡为贫困户户均增收3000-6000元。同时通过积极协调市林业局争取到林业产业发展项目一个，2020年项目资金到位20万元，我村已商定选择贵龙5号刺梨进行种植，拟种植200亩，目前刺梨苗已联系到位，拟于近期进行种植并进行后续管理。四是帮助推动精准扶贫。落实“两不愁三保障”政策。组织引导省外务工155人，省内务工92人，在家务农发展生产77人，对无劳动力及收入困难家庭全部按政策纳入低保。既往危改（含兜底建设）项目全面落实，对需要维修加固和透风漏雨整治的农村及时梳理上报，各项工程均顺利完工。全村适龄儿童全部按政策就读并享受教育资助政策。村卫生室配备专职村医并正常开展医疗服务。建档立卡户全覆盖参保，家庭医生全覆盖签约132户514人，全村四类慢性病共273人全部纳入服务管理，按规定落实医疗保障政策。安排公益林资金2万元对有问题集中供水管网进行了及时维护。

　　高度重视建议、政协提案办理工作。2020年度，我局共收到代表建议4件（主办2件，协办2件）、政协提案2件（主办1件，协办1件），共计6件。建议提案主要涉及提高乡镇卫生院诊疗服务价格、加快建立医保专业审核监管队伍、加强城乡居民社会保险费征缴工作等内容。收到建议提案后，我局高度重视，快速反应半岛体育官方，及时梳理分解，并召开专题会议集中研究，部署交办。截止目前，6件建议提案已全部办结。实现面复率、办结率、落实率、满意率均达100%。

　　一是严格权责清单管理，及时完成我局现有13项清单（其中：行政处罚8项、行政检查2项、行政强制2项、行政奖励1项）的动态调整。二是严格执行《优化营商环境条例》，杜绝出现违反第69条规定情形。进一步规范服务事项运行流程，严格落实“网上办理、当场办理、就近办理、便民化、限时办理、从严监管、承诺办理”等七张服务事项清单。三是落实公平竞争审查制度。制定《安顺市医疗保障局开展公平竞争审查制度》，对2020年度以市医保局名义或联合其他部门印发文件90份开展清理审查，确保市医保局没有代政府拟定涉及市场经济的文件；也没有以市医保局名义对外发布涉及市场经济的文件。四是认真落实好重大决策事项制度，严格规范性文件制定和审查程序，与业务科室组织开展听证会1次，确保程序合法合规按权限开展合法性审查或提请市司法局对规范性文件进行合法性审查。目前，代市人民政府拟定规范性文件3份，联合其他部门印发规范性文件2份。五是认真开展行政复议和行政诉讼相关工作。梳理并公布安顺市医保局职责，公布投诉举报电话和咨询电话，妥善处理群众投诉。及时完成行政复议、行政诉讼平台数据录入。截止目前，市医保局不涉及行政复议、行政诉讼，没有行政决策事项。六是认真开展“七五”普法，落实“谁执法谁普法”的普法责任制,对普法清单内容加强宣传，重点加强对涉及医疗保障相关法律法规政策的宣传。七是强化依法行政教育，培养法治思维。完善市医疗保障系统工作人员学法用法制度，组织干部职工100%参加学法用法考试，全体干部职工观看法宣在线庭审视频，结合民法典学习宣传，通过组织调学、举办培训班、专题讲座等多种形式，加强依法行政知识的学习培训，不断增强全体工作人员的法治意识，提高法律素养。

　　局党组高度重视基层党组织建设，研究部署党支部工作，督促指导党支部认真贯彻落实《中国党支部工作条例（试行）》，党员领导干部作为普通党员参加所在支部组织生活。为推进医保系统党组织建设，明确了党组成员的党支部工作联系点。推进局党支部标准化规范化建设，充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，增强党组织凝聚力，不断强化党员干部思想教育引导。聚焦主责主业，以党建工作引领医疗保障各项工作推进，抓实抓牢中心工作，统筹推进脱贫攻坚、新冠肺炎医疗保障、基金监管、基本医疗保险市级统筹、信息系统迁移整合、医疗服务价格管理等重点任务落实。感染带动普通党员、群众和非党干部多频次加班加点，不怕苦不喊累，主动担当作为，确保脱贫攻坚医保政策落实到位。2020年6月半岛体育官方，市医保局党支部获评“全市脱贫攻坚先进党组织”称号。

　　（一）监督审查队伍未建立。由于医保工作专业性强，面对全市2000余家定点机构监督工作难以顾及周全，医保业务专业性较强，涉及医学、药学、统计、会计等多个学科，需专业人员才能查找深层问题。目前基金监管仍由审核人员兼职，监管力量薄弱、专业人才匮乏，基金监管难度大，全覆盖监管力度不够，亟需专门执法队伍。

　　（二）监管人员严重不足。基层医保经办机构重经办、轻监管，监督人员往往身兼数职，无法将医保监督工作常态化。现行基层基金监管工作任务重，压力大，力量不足，严重制约了监管工作的推进，难以达到全覆盖要求，另外专业人员欠缺，很难保证监管的深度及持续性。

　　（三）医疗救助资金统筹层次不够。医疗救助制度作为贫困人口三重医疗保障中最后一重保障，肩负作兜底保障的使命，但是目前全省医疗救助制度还是县级统筹，且每年医疗救助资助收入来源中央和省级拨款，市、县两级配套微乎其微，导致部门县区对定点医疗机构垫付的医疗救助资金拨付不及时。

　　（四）医保政策宣传难度较大。全市参保群众近270万，大部分为农村参保群众，因文化水平较低，自身意识不强，通过集中宣讲、入户宣传等方式开展医保政策宣传时,仍有群众对医保政策没有深入理解，多数未患病的贫困户对医保扶贫政策了解不够。

　　坚决贯彻落实习总重要指示批示精神和党中央决策部署，持之以恒学懂弄通做实习新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。坚持全面从严治党，着力加强基层组织建设，认真贯彻新时代党的建设总要求，加强制度建设，切实扎进制度笼子，着力构建不敢腐、不能腐、不想腐的长效机制。落实主体责任，严把风险关口。

　　结合职能职责做好乡村振兴战略行动。对标对表严格执行国家和省、市医保政策标准，加强动态监测和精准参保，将建档立卡贫困人口全部纳入三重制度覆盖范围；把稳定和巩固医保脱贫作为主要任务，继续抓好医保扶贫各项工作，始终保持攻坚状态，坚决防止松劲懈怠；畅通村卫生室报销渠道，打通城乡居民就医结算“最后一公里”，减轻群众看病就医垫资负担；按照精准“到村、到户、到人”的要求，督促指导各级医保部门开展政策宣传解读，切实提升贫困人口的政策知晓率。

　　继续把打击欺保作为首要任务，堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，巩固高压态势。集中打击诱导住院、虚假住院等欺保问题。以利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院采取挂床、冒名顶替等手段、对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等骗取医保基金等行为作查处重点，加强医保基金管理，规范业务流程，完善内控制度和预决算制度，确保医保基金安全。

　　与税务部门继续加强工作协调，通力合作，做到应保尽保，完成征缴目标任务数（不低于2020年6月底参保人数2260163人）。紧盯建档立卡贫困人员2021年参保全覆盖工作，确保建档立卡贫困人口应保尽保。

　　按国家、省药品集中采购要求，开展药品集中带量采购，实现降价控费。探索医用耗材集中带量采购工作，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠。全力做好国家、省组织药品和医用耗材集中采购使用，督促相关医疗机构全面完成集采约定购量。

　　在做好总额控制基础上，积极推进多元复合式支付方式改革，落实好国家医疗保障局按病种、病组、床日、人头等多种支付方式改革，完善医保总额预算管理，提高医保基金使用绩效。继续探索试点中医优势病种支付，指导我市医疗机构积极探索疾病诊断相关分组付费方式改革（DRG）。

　　按照国家、省医保局全面推广应用医保电子凭证的工作要求，继续加大宣传力度，大力营造氛围。通过电视、广播、标语、宣传栏等多种形式，深入开展医保电子凭证进医院、进药店、进学校、进单位、进企业、进乡村、进社区等宣传活动。加快推进激活进度，加大与腾讯公司、支付宝公司及各大合作银行合作，将激活任务细化到县、到乡、到村、到人，层层压实责任。

　　加强行风建设工作。完善医保工作规程，合理设置业务窗口，规范业务窗口服务事项，推行微笑服务，落实首问负责制、一次性告知制、按时办结制，提升服务水平，营造良好的服务氛围。加快落实跨省异地就医结算制度，规范异地就医转诊及备案管理，按时结报合规费用。及时、准确、全面报送医保工作数据，提升统计数据质量。做好经办机构档案管理。完善定点医药机构管理暂行办法、考核办法，规范定点医药机构协议管理。做好医保三目录落地实施工作，加强监督管理，确保三目录落地工作顺利开展。